Introdução
Em 2023, o Núcleo de Telessaúde da Universidade Federal de Santa Catarina – Telessaúde UFSC está completando 15 anos de implantação. Atualmente, o Núcleo oferece cobertura a 100% dos municípios catarinenses disponibilizando serviços de Teleconsultoria, Tele-educação, Telediagnóstico e Segunda Opinião Formativa aos profissionais da Atenção Primária à Saúde e a gestores municipais. A Oferta Nacional de Telediagnóstico em Dermatologia é referência nacional e está em funcionamento em 11estados. Todos os serviços são ofertados através de uma plataforma on-line pública: o Sistema Catarinense Integrado de Telemedicina e Telessaúde (STT), que foi desenvolvido e é aperfeiçoado constantemente pela UFSC em parceria com a Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina. Alinhado aos princípios do SUS e às políticas públicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, trabalhamos para fortalecer e apoiar a APS de forma segura e baseada em evidências científicas atuais.
Histórico
O Telessaúde UFSC foi um dos nove núcleos do projeto-piloto Telessaúde Brasil da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde, em 2007, com oferta de Segunda Opinião, webpalestras e cursos a distância. Mas mesmo antes disso, a partir de 2005, o Núcleo já estava em atuação com a oferta de telediagnóstico em cardiologia (ECG) em Santa Catarina. Em 2010, o Núcleo unificou serviços e plataformas com a criação do Sistema Integrado Catarinense de Telemedicina e Telessaúde (STT), que passou a ser o sistema utilizado na oferta de todos os seus serviços.
Com a criação do Programa Telessaúde Brasil Redes, em 2011, foi incluída a oferta de teleconsultorias síncronas e assíncronas para dúvidas clínicas e apoio ao processo de trabalho e à gestão. Consolidou-se a perspectiva de apoio assistencial e de educação permanente na Atenção Primária à Saúde (APS) em todo o território catarinense, que se expandiu progressivamente para outros municípios do Brasil.
Desde 2011, o Núcleo produz todas as atividades previstas no contexto do Programa Nacional, ampliando as possibilidades de alcance por meio de estratégias inovadoras e planejadas para responder às necessidades reais apresentadas pelas redes de atenção à saúde onde se insere. Desde 2013, os serviços oferecidos englobam Telediagnóstico, Teleconsultoria, Tele-educação e Segunda Opinião Formativa. Ampliaram-se as modalidades de oferta em cada serviço e o Núcleo iniciou o processo de articulação com Centrais de Regulação no estado para fortalecer e difundir as possibilidades de apoio clínico à APS.
O trabalho desenvolvido pelo Telessaúde UFSC é planejado e executado considerando o cenário nacional, com maior ênfase nas características e necessidades reais da rede de atenção à saúde de Santa Catarina, onde alcança 100% dos municípios. A disponibilização de ações que atendam demandas importantes para gestores, profissionais de saúde, trabalhadores e usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) é possível por meio de parcerias bem estabelecidas e construídas pelo Núcleo em anos de serviço. Estas parcerias estão pautadas na articulação dentro da UFSC e, interinstitucionalmente, entre a Universidade, a Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina (SES-SC) e os municípios, que debatem, propõem e trabalham de forma compartilhada para garantir a sustentabilidade aos processos.
O financiamento do Telessaúde UFSC esteve sempre vinculado aos projetos financiados pelo Ministério da Saúde, coordenados pela UFSC e executados pela Fundação de Amparo à Pesquisa e Extensão Universitária (FAPEU). A SES-SC é parceira do núcleo por meio da manutenção compartilhada da plataforma — Sistema Integrado Catarinense de Telemedicina e Telessaúde (STT), e na cessão de horas de trabalho de profissionais especialistas que atuam junto aos serviços de Teleconsultoria e na contratação de médicos para emitir laudos de exames aos serviços de Telediagnóstico de seu interesse. As secretarias municipais de saúde parceiras fazem a cessão de carga horária de profissionais que atuam em sua rede para responder teleconsultorias ou emitir laudos de exames de telediagnóstico. As formas de contrapartida por parte de instituições parceiras nunca implicaram em repasse de recursos financeiros provenientes da SES-SC ou de municípios. Essa modalidade de parceria interinstitucional, além de promover a responsabilidade tripartite, garantiu relativa sustentabilidade ao programa e propiciou a amplitude alcançada em termos quantitativos de serviços, como a Teleconsultoria que, segundo dados do Smart, tornou o Núcleo de Telessaúde UFSC o mais produtivo nos últimos anos.
Em resumo, a missão do Núcleo Telessaúde UFSC é qualificar os profissionais e o acesso aos serviços públicos em saúde para consolidação das Redes de Atenção à Saúde (RAS) ordenadas pela Atenção Primária à Saúde (APS) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A experiência ao longo dos 15 anos de atuação demonstra que é a integração das ações de apoio clínico e de educação permanente, estendidas ao maior número de unidades, equipes e profissionais de saúde, o que garante a efetividade da telessaúde. Além disso, incorporar profissionais das redes locais e regionais de saúde na produção das ações de telessaúde, com responsabilização e envolvimento da gestão local, pode ampliar a apropriação das tecnologias e produzir autonomia gradativa para desenvolvimento das ações de telessaúde pela própria rede de atenção.
O desenvolvimento e aprimoramento das atividades do Núcleo Telessaúde UFSC, assim como de outros Núcleos de instituições públicas, é urgente e necessário, requer investimento financeiro, pesquisa e entendimento da sua importância para a qualificação, modernização e facilitação de práticas em saúde. Nossa experiência histórica está em constante aprimoramento e também pode ser de valia para núcleos iniciantes, para os quais estamos sempre disponíveis, a exemplo da cessão do STT para diversos estados brasileiros.
As atividades do núcleo serão sucintamente apresentadas nos itens que se seguem.
Teleconsultoria
O serviço de teleconsultoria do Núcleo Telessaúde UFSC possui foco na ampliação da capacidade resolutiva da Atenção Primária à Saúde (APS) e na qualificação dos encaminhamentos. Sempre baseadas na melhor evidência científica disponível, as teleconsultorias são adaptadas às realidades locais e seguem os princípios do SUS e as políticas públicas vigentes.
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Em 2022, mais de 90% das teleconsultorias ocorreram em fluxos compulsórios de encaminhamento. Elas estão distribuídas em 32 fluxos de especialidades no âmbito da Secretaria de Estado da Saúde e em outros estruturados por municípios, como Joinville, São José, Caçador, Palhoça, Balneário Camboriú e Itajaí, que se somam a outros 10 fluxos consultivos ativos, totalizando 42 fluxos pactuados. Em dezembro, houve o início da implantação do uso das teleconsultorias no município de Florianópolis.
Reforçamos o potencial que as teleconsultorias de encaminhamento possuem em evitar consultas desnecessárias em diferentes especialidades, ampliando a resolutividade da APS e qualificando os encaminhamentos, quando realmente necessários. Em 2022, aproximadamente 40% dos casos respondidos pelo núcleo tiveram como indicação do especialista o manejo na própria APS.
Assim, mais de 14 mil encaminhamentos da APS para alta e média complexidade foram potencialmente evitados mediante orientação de especialistas ao profissional da atenção primária sobre como manejar o caso. Em 139 municípios mais da metade das teleconsultorias tiveram como indicação manejo na APS, sem necessidade de encaminhamento.
Em 2022, observou-se um alto nível de satisfação dos usuários em relação às teleconsultorias realizadas.
A consolidação do serviço de teleconsultorias do núcleo Telessaúde UFSC tem apoiado a ampliação da capacidade de resolução clínica na APS, a diminuição das filas de espera ao reduzir o número de encaminhamentos desnecessários, e a qualificação no acesso às especialidades. O apoio à decisão clínica e ao processo de trabalho e gestão oferece, como resultado de destaque, a educação permanente dos profissionais da rede, com qualificação crescente dos usuários do serviço de teleconsultoria.
TELE-EDUCAÇÃO
Desde 2007 o Núcleo Telessaúde UFSC oferece aos profissionais de saúde serviços de tele educação, disponibilizando e discutindo conteúdos clínicos e de processo de trabalho. A partir de 2015, o núcleo passou a ofertar todas as modalidades previstas na Nota Técnica nº50/2015-DEGES/SGTES/MS: minicursos, webpalestras, webseminários, webfóruns e reuniões de matriciamento.
A proposta implementada pelo núcleo implica em definir temas a partir de demandas da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina (SES-SC) e de municípios parceiros. Também, são identificadas necessidades a partir das dúvidas recorrentes nas teleconsultorias, e são atendidas as demandas específicas de formação do Ministério da Saúde. Busca-se assim dar suporte à implantação das políticas públicas em saúde e às necessidades reais dos serviços.
Todos os objetos de aprendizagem produzidos são compartilhados em acervos digitais públicos, permitindo aos profissionais de saúde autonomia na busca e acesso a materiais educativos de acordo com suas necessidades de qualificação.
Desde 2010 foram ofertadas 1.684 webconferências com mais de 184 mil participações síncronas e assíncronas e 375 turmas nos diversos cursos, certificando mais de 21 mil profissionais de saúde.
Em 2022, 26.351 profissionais de saúde participaram das atividades de tele-educação ofertadas pelo núcleo, sendo 810 horas em minicurso e 95 horas em webconferências (webpalestra, webseminário, webfórum).
TELEDIAGNÓSTICO
O telediagnóstico no Núcleo Telessaúde UFSC busca atender a necessidade de laudos para a Atenção Básica em várias modalidades de exames, atuando como apoio em alguns fluxos, como implantador de projetos pilotos em outros, e como responsável principal especificamente na oferta nacional de teledermatologia.
Os fluxos para ECG em SC são de responsabilidade principal da SES-SC, e o núcleo oferece apoio esclarecendo dúvidas, realizando treinamentos, controlando qualidade e expandindo as redes. São atualmente sete redes de ECG em SC e uma no estado do Pará, por parceria do núcleo. A espirometria e a estomatologia – projetos recém implantados a partir do núcleo – possuem rede para o Estado de Santa Catarina, e o eletroencefalograma possui três redes no município de Florianópolis. Com o fechamento dos dados de 2022, o volume de exames de ECG passou de 260 mil, um volume que superou os dados históricos em SC.
As redes de telediagnóstico são criadas e estimuladas para serem auto sustentáveis. Por meio de protocolos clínicos, modelos funcionais e processos de trabalho em saúde digital são estruturados agrupamentos de pontos de realização de exames, que independem do equipamento e permitem a formação de redes organizadas por cidade, serviço, região ou estado. Essa modelagem permite a estruturação de redes
Para o telediagnóstico em dermatologia, o núcleo é o principal responsável pelos fluxos e pelos laudos emitidos, uma vez que foi indicado para promover a oferta nacional do laudo por meio de projeto específico financiado pelo Ministério da Saúde desde 2018. Todavia, o número atual de redes de teledermatologia em SC é de nove, o que denota a incorporação da perspectiva de sustentabilidade e corresponsabilidade que o núcleo persegue desde o início de seus serviços.A oferta de teledermatologia em SC pelo núcleo e suas etapas de operação estão aprovadas em CIB desde 2013, o que expressa a essencial articulação do núcleo local com os gestores. O fluxo foi concebido para oferecer, além do laudo de lesões, orientações gerais e terapêuticas por meio de protocolos de conduta clínica, e a classificação de risco para apoiar o agendamento de consulta em média e alta complexidade a partir de protocolos e critérios para avaliação de risco. O monitoramento do telediagnóstico conta ainda com o acompanhamento dos casos graves.
Neste modelo, a oferta de laudos a distância consiste apenas em um dos elementos do serviço, não sendo o mais importante ou suficiente. Todos os outros elementos são importantes, e o conjunto representa o apoio completo para os profissionais de saúde da atenção básica, proporcionando acesso qualificado a laudos e apoios diagnósticos e terapêuticos próximo da residência dos usuários.
Com o foco em sustentabilidade, além da criação e melhoria constante dos modelos, o apoio direto ao serviço é fundamental para o pleno funcionamento. Tal apoio ocorre com a constante divulgação de informações sobre o que é cada modalidade de telediagnóstico, como utilizá-las e oferecer suporte adequado aos usuários. Oficinas técnicas operacionais preparam médicos, dentistas, enfermeiros e outros profissionais de saúde para solicitarem, realizarem e dar o encaminhamento adequado a exames e seus resultados. As oficinas de planejamento e gestão orientam as equipes e gestores a organizarem e estruturarem seus serviços dentro da realidade de cada região, município ou estado.
Por meio da oferta nacional, o Núcleo atua como suporte especializado em teledermatologia também em outros estados do Brasil, resultando em uma estruturação composta pelas nove redes em SC e mais dez em outros estados brasileiros. O telediagnóstico em dermatologia do Núcleo de Telessaúde da UFSC chegou a mais de 416 municípios em pelo menos 11 estados brasileiros (Santa Catarina, Paraná, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Acre, Amazonas, Pará, Tocantins, Goiás, São Paulo e Bahia), estando em negociação com unidades municipais em Minas Gerais e no Ceará. Foram mais de 1.148 pontos implantados no decorrer das atividades do projeto até 2022.
A teledermatologia superou os dados históricos em 2022, chegando a 48 mil exames. O percentual de classificação de risco da lesão mais grave representa 19,65%, ou seja, quase 9,5 mil exames. São pacientes que foram prioritariamente encaminhados para a especialidade em nível terciário, evitando o encaminhamento para a fila de dermatologia geral. A classificação de risco é acompanhada da indicação da dermatose compatível e a indicação para ser atendida em referência terciária e não em ambulatório geral de dermatologia. Com a classificação de risco da teledermatologia foi possível reduzir aproximadamente 30 mil consultas em dermatologia geral, sendo indicado o encaminhamento apenas dos pacientes que possuem lesões com classificação de risco verde (37,46%), cerca de 18 mil pacientes. Os demais laudos indicaram cuidados ou orientações na Atenção Primária, sem necessidade de encaminhamentos.
O Telediagnóstico se tornou uma importante ferramentas de apoio ao processo regulatório no estado catarinense, além disso, através do modelo estruturado de telediagnóstico possibilitou a extensão das mais diversas modalidades. A possibilidade de fornecer a atenção básica condições de classificação de risco dos pacientes, informando quando possível a conduta clínica para evitar o encaminhamento. Algumas modalidades já estão historicamente definidas como possíveis de se tornarem uma modalidade de telediagnóstico, como ECG, Raio X, mamografia, dermatologia, espirometria. Agora também é possível estender a modalidades como Mapa, Holter, EEG e Estomatologia, dentre outras, sempre levando cada vez mais próximo da residência do paciente exames que juntamente com a avaliação do médico assistente definirão qual a melhor conduta com relação a cada caso.
TELEATENDIMENTO
A demanda pelo teleatendimento tem crescido expressivamente, em movimento acelerado após o início da pandemia. Em termos tecnológicos, o Núcleo Telessaúde UFSC concluiu o desenvolvimento de um módulo específico para esse fim em sua plataforma. Podem ser gerados apoios aos serviços de teleconsulta, teleinterconsulta, teletriagem, telemonitoramento, teleorientação, teleconsultoria, segunda opinião formativa, entre outros. Importante salientar que não se trata de um sistema de webconferência isolada, mas sim de um sistema de teleatendimento totalmente integrado ao STT, desde a autenticação dos pacientes, médicos, técnicos, até o acesso aos exames, laudos, históricos, entre outras características.
Todavia, a perspectiva de todas as propostas implantadas pelo núcleo tem sido de articulação com o SUS e RAS, conciliando a tecnologia com a realidade local. Assim, há que desenvolver uma proposta de implantação de teleatendimento que considere as necessidades da rede e sua articulação com os demais serviços do núcleo – como teleconsultorias e telediagnóstico – e com os fluxos assistenciais do sistema de saúde.
Na nossa perspectiva, o teleatendimento é um modelo funcional versátil, escalável e de alta disponibilidade que permite a realização de um atendimento a distância por meio de chat, áudio e vídeo, permitindo a anexação de documentos (exames, solicitações, atestados médicos, receituário, etc), provendo o devido suporte assistencial para atividades de consultas das mais diversas modalidades, triagem ou orientação de pacientes. Estruturado por redes, permite a configuração personalizada de modo que cada unidade de saúde, ou conjunto de unidades, possam criar seus consultórios ou unidades de saúde virtuais, facilitando o gerenciamento de seus pacientes e garantindo a privacidade e segurança em seus atendimentos, possibilitando a melhoria dos serviços de informação, acesso, acolhimento, assistência e gestão do SUS de forma inovadora para a organização dos serviços e unidades de saúde.
Durante o processo de implantação do telediagnóstico em dermatologia e estomatologia no núcleo, em diferentes realidades de estados e municípios brasileiros, percebeu-se que as ferramentas de teleatendimento poderiam ser utilizadas no modelo funcional, permitindo dar maior suporte aos profissionais de saúde que estão envolvidos.
Por exemplo, assumindo-se o serviço de teledermatologia como referência, o dermatologista que emitiu o laudo de um exame pode solicitar a realização de um momento síncrono com o médico da unidade solicitante, para juntos darem o melhor encaminhamento ao paciente. Independente da classificação de risco, ou ainda da necessidade de encaminhamento ou não do paciente, o dermatologista pode solicitar o agendamento de um atendimento on-line.
Ou ainda, pode ser oportuna a teleorientação para profissionais de saúde e pacientes em dermatologia para aqueles que receberam a classificação de risco pela teledermatologia e que precisam de manejo enquanto aguardam o encaminhamento especializado.
Concluindo as perspectivas desse exemplo, uma perspectiva importante de uso do teleatendimento se dá diante da necessidade de teleconsulta especializada em dermatologia para pacientes que receberam a classificação de risco pela Teledermatologia e fazem parte do sistema prisional. Essa atividade pode ser realizada quando o especialista entender que é possível atender o paciente sem a necessidade de encaminhamento, visto que a saída do sistema prisional é um ato que precisa ser planejado com certa antecedência, envolve riscos e custos.
A ferramenta de teleatendimento é uma perspectiva imediata de uso no STT pelo núcleo para ampliar seu impacto positivo no SUS. Diversas formas de uso podem ser implementadas, sendo necessário, apenas, o planejamento de fluxos e ações integradas entre APS, regulação, atenção especializada e telessaúde. O conceito fundamental a ser perseguido é de que o teleatendimento não deve ser realizado sem articulação com a rede local de saúde, para assimilar sua realidade e suas possibilidades.